Astımda İzlem “İnce Oya İşi” Gibidir

Astımda İzlem “İnce Oya İşi” Gibidir

Astımda İzlem “İnce Oya İşi” Gibidir

Astımın çocuklarda genellikle zor tanı konulan bir hastalık olduğunu ifade eden Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları BD Öğretim Üyesi Doç. Dr. Bülent Karadağ, bu konuda net kriterler geliştirilemediğini kaydetti.

Doç. Dr. Karadağ, günümüzde en popüler olan kriterleri şöyle özetliyor: “Bir çocuk yılda 3’den fazla ‘wheezing’ atağı geçiriyorsa, ailesinde astım öyküsü, kendisinde egzema veya aeroallerjen duyarlılığı varsa tedavi başlanmalıdır”.

Astım tanısında ülkemizde yoğun sorunlar yaşandığına işaret eden Doç. Dr. Karadağ, astım atakları olmaksızın, sadece egzersizle, gülme-ağlama ile öksürük ve nefes darlığı yaşayan çocuklarda hatalı olarak astım tanısının konulabildiğine dikkat çekti.

Birinci basamakta çalışan hekimlerin çocukluk çağında en sık görülen kronik hastalık olan astım tanısını koyabilmelerinin son derece önemli olduğunu söyleyen Doç. Dr. Karadağ, sözlerini şöyle sürdürdü:

“Atak geçirerek acile başvuran hastalar dışında özellikle geceleri ortaya çıkan, uykudan uyandıran, kusma ile sonlanan veya hırıltı olmaksızın sadece öksürük atakları olan çocuklarda da astım akla gelmelidir. Ayrıca tekrarlayan krup atakları olan çocuklarda bronş duyarlılığı bulguları sorgulanmalıdır”.

Astım başlangıcı…
Doç. Dr. Karadağ, “astım başlangıcı” teriminin tıbbi olarak geçerliliği olmadığını ifade ederek bu terimin hekimler tarafından kullanılmasını 2 nedene bağlıyor: “Bu terim hasta yakınlarının ‘astım’ denirse gösterecekleri tepkiyi önlemek için ya da tanı konusundaki kararsızlığın bir ifadesi olarak sıkça kullanılmaktadır”.

Batı tarzı yaşam astımı körüklüyor
Doç. Dr. Karadağ, dünyada ve ülkemizde yapılan çalışmaların gerek astım gerekse alerjik hastalıklarda bir artış olduğunu gösterdiğini, bu artıştan da “Batı tarzı” yaşamın sorumlu tutulduğunu ifade etti:

“Doğal ortamlardan kopuk ‘hijyenik’ ortamlarda yetişmek, özellikle ilk yıllarda infeksiyon geçirmemek ciddi bir risk faktörü olarak yer almaktadır. Bunun dışında hava kirliliği, sigara dumanına maruziyet de astım riskini arttırmaktadır.”

Astımda standardize edilmiş bir sevk sistemi var mı?
Tedavide kritik noktanın hastanın tedaviye yanıtının izlenmesi olduğunu ifade eden Doç. Dr. Karadağ, orta doz inhale steroid ihtiyacı olan (flutikazon için >100 mcg/gün, budesonide için >200 mcg/gün) hastaların uzmanlaşmış merkezlere yönlendirilmesinin uygun olduğunu kaydetti ve ayrıntıları şöyle özetledi:

“Hastaların yaşı küçüldükçe ayırıcı tanı güçleştiği için özellikle doğumdan itibaren şikayetleri olan, sık hastane yatışı gerektiren, ek sistemik bulguları olan hastaların sevki konusunda hassasiyet gösterilmelidir. Ne yazık ki ülkemizde bu hastalık için de standardize edilmiş bir sevk sistemi bulunmamaktadır. Bu nedenle gerek Türk Toraks Derneği Çocuk Akciğer Hastalıkları Çalışma Grubu, gerekse Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Çocuk Göğüs Hastalıkları Derneği olarak sık sık eğitim programları düzenleyerek hekimleri bilgilendirmeye çalışmaktayız.

Bu konuda hazırlanmış olan astım rehberinin ülke bazında söz sahibi olan derneklerle işbirliği içinde ulusal uzlaşı raporuna dönüştürülmesi ve Sağlık Bakanlığı desteğiyle yurdun her köşesinde uygulanması bu konudaki sorunları azaltmada faydalı olacaktır.”

İmmünoterapinin yeri…
İmmunoterapinin tedavideki yerinin tartışmalı olduğunu dile getiren Doç. Dr. Karadağ, ilaçlara yanıt vermeyen veya ilaç kullanmak istemeyen, ancak hastalık derecesi ağır olmayan ve uzaklaştırılamayan tek alerjen varlığında immunoterapinin düşünülebileceğinin belirtildiğini vurguladı: “Yapılan çalışmalarla, immünoterapinin etkinliği ancak düşük doz ilaçlara eşdeğer bulunmuştur. Kliniğimizde immunoterapi uygulanmamaktadır. Binlerce hastamız rehberlerde önerilen inhale steroid içeren tedavi yaklaşımlarıyla tedavi edilebilmiştir. Bu bulgulara dayanarak temel olarak şu anda aşıların tedavide yerinin olmadığını söyleyebiliriz.”

Astımlı çocuklar bilimsel olarak izlenebiliyor mu?
Doç. Dr. Bülent Karadağ, astımlı çocukların izleminin “ince oya işi” gibi hassas bir süreç olduğunu ifade ederek izlemin olmazsa olmazlarını şöyle açıkladı:

“Başlangıçtan itibaren hastanın ve yakınlarının kafasında uyanabilecek tüm sorular cevaplanmalı, uygulanacak tedavi tüm detaylarıyla anlatılmalıdır. Özellikle hastanın ilk üç ay izlemi çok önemlidir. Başarılı bir tedavi süreci için aile ile birlikte karar almak şarttır. Her vizitte hastaya ilaçları nasıl kullandığı sorulmalı ve göstermesi istenilmelidir. Ayrıca hastanın maruz kaldığı risk faktörleri de göz ardı edilmemelidir. Ülkemizde evlerde sigara dumanına maruziyetin engellenmesi üzerinde özellikle durulmalıdır. Halkımız genellikle başka odada veya pencere açıkken sigara içilmesinin zararının olmayacağı konusunda bir düşünceye sahip olduğu için bu konuda eğitilmelidirler.”

İzlemde büyük sorunlar var
Hekimlerin hastaya ayırabileceği zaman genellikle kısıtlı olduğu için izlemde büyük sorunlar yaşandığına işaret eden Doç. Dr. Karadağ, hastaların ilaçlarını genellikle yanlış kullandığını ve bu hata saptanamazsa yanlışın yıllarca sürdüğüne dikkat çekiyor: “Kısacası astım hastalığının izlemi bir detektiflik süreci gibi her an şüpheciliği gerektirmektedir ve saptanan yanlışlar hemen düzeltilmelidir. Bu konuda hatayı azaltmak için kliniklerde bir ‘check list’ hazırlanmalı, her vizitte hastaların şikayetleri ve tedavi uygulamaları sorgulanmalıdır.”

Türk Toraks Derneği’nin çalışmaları
Doç. Dr. Bülent Karadağ, dernek çalışmaları hakkında da şu bilgileri verdi:

“Türk Toraks Derneği, ülkemizde akciğer sağlığı konusunda birçok konuda önderlik yaparak hekimlerin mezuniyet sonrası eğitiminde de büyük roller üstleniyor. Geçen yıl daha önce hazırlanmış olan astım rehberi güncellenmiş, erişkin ve çocuk astımındaki yenilikler, ülkemiz gerçekleri doğrultusunda klinik uygulamaya geçirilmek üzere özetlenmiştir. Bu rehber 2009 yılı içinde hekimlere ulaştırılacaktır. Bu rehberdeki en önemli yenilik tedavi izleminde eskiden kullanılan basamak sistemi yerine kontrol esasına dayalı izlemin önerilmesidir. Hastalar tedaviye başlangıçta eski basamak sistemine göre değerlendirildikten sonra hangi aşamada olursa olsun tedavi sonucunda astıma dair hiç şikayetinin olmaması beklenmektedir. Kontrol altında geçirilen 3 aylık süre sonunda dozun azaltılması önerilmektedir.

Tedaviye başlangıçta genellikle düşük doz inhale steroid önerilirken, bu dozda kontrol sağlanamazsa 5 yaş altında lökotrien reseptör antagonistleri, 5 yaş üstünde ise uzun etkili beta agonistlerin eklenmesi uygun bulunmaktadır. Dikkat edilmesi gereken bir diğer konu da uzun etkili beta agonistlerin her zaman inhale steroidlerle birlikte kullanılması, asla tek başına kullanılmamasıdır.”

Hastalığı kontrol edecek en az doz ilaç…
Astımda temel prensibin altta yatan inflamasyonun baskılanması ve böylece şikayetlerin ortadan kaldırılması olduğunu belirten Doç. Dr. Karadağ, tedavide önemli noktalar hakkında da şu bilgileri verdi:
“Uzun süreli tedavide inhale steroid kullanımı temel yaklaşım olup, lökotrien reseptör antagonistleri, uzun etkili beta agonistler de tedavide kullanılmaktadır. Hasta değerlendirilirken öncelikle tedavi ihtiyacı olup olmadığını belirlemek ve başlanacak tedavinin şekline karar vermek amacıyla basamak sistemi kullanılmaktadır. Hastalar şikayetlerinin yoğunluğu, yapabiliyorsa solunum fonksiyon testlerine göre ağırlık derecelerinde sınıflandırılmaktadır. Tedavide temel prensip hastalığı kontrol edecek en az dozda ilaç kullanmak olduğu için hastalarda tedaviye düşük dozda başlanarak 6 hafta-3 ay aralıklarla kontrole göre dozda değişiklik yapılabilmektedir.”